尿液檢查能不能檢查出癌症(癌症篩查26項多少錢)

2023-05-26 10:06:58
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科技日報訊 (記者李釗)據美國約翰·霍普金斯金梅爾癌症中心消息,該中心開發出了壹種非侵入性液體活檢測試方法,可通過尿液中的核糖核酸(RNA)和其他特定代謝化學物質來檢測前列腺癌。相關研究發表在最近的《自然·科學報告》雜誌上。

研究人員利用RNA深度測序和質譜分析技術對126名患者和健康人進行檢測,發現了壹種先前未知的RNA副產物(即代謝產物)組合特徵。檢測對象包括64名前列腺癌患者、31名良性前列腺增生和前列腺炎患者,以及31名兩種症狀都沒有的健康個體。單靠RNA還不足以明確地鑒定出癌症,但添加壹組與疾病相關的代謝產物就可以將癌症患者與其他疾病患者和健康個體明確區分開來。

機會清單

填不滿的“賭”癮

1.1 研究現場的選擇 有研究顯示,郊區和城區慢性病患者疾病特徵與就醫行為存在差異[12]。因此,本研究在北京市城區和郊區各選取壹個區為研究現場,其中城區選取C區,郊區選取H區(C區和H區近年來在慢性病防治方麵進行了大量的探索和實踐,掌握較為全麵的慢性病醫保相關數據)。北京市C區於2011年通過驗收,成為國傢首批39個慢性病綜合防控示範區之壹。C區在建立國傢慢性病綜合防控示範區期間開展了多項慢性病防控工作:建立了包括組織、資金等在內的保障措施;開展了社區診斷及多項慢性病監測工作;開展了健康教育與健康促進活動;以“35歲以上人群首診測血壓”“家庭醫生式服務”等為切入點,開展了高危人群發現與幹預活動;以高血壓、糖尿病及體質量自我管理小組為切入點,開展了患者管理工作[13]。北京市H區於2013年和2017年先後創建了“北京市慢性病綜合防控示範區”“國傢慢性病綜合防控示範區”等。該區以創建國傢級慢性病綜合防控示範區為契機,對慢性病綜合防治工作進行了有益探索:(1)政府成立示範區建設領導小組,建立多部門協作聯動機制,慢性病防控工作納入經濟社會發展規劃,各部門將慢性病防控融入政策規章制度,建立有效的績效管理及評價機制等。(2)在區衛生健康委員會組織下,建立以區衛生健康委員會社管中心、區疾病預防控制中心慢病科、區3傢二級甲等醫院為龍頭,16傢社區衛生服務中心為紐帶,社區站或村衛生室為“網底”,防治結合、分工協作、上下聯動的慢性病綜合防控體係[14]。(3)在社區衛生服務中心和村衛生室開展以健康檔案為中心,為社區居民提供預防、保健、健康教育、慢性病管理、康復、醫療六位壹體的服務,並開展檢查指導、評估工作;對區域內高血壓、糖尿病等慢性病人群進行管理和隨訪。

1.2 研究疾病的選擇 根據目前國傢和北京市對慢性病管理的要求,主要選擇高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中4種主要慢性病為研究疾病。

1.3 研究所需的資料 課題組從C區和H區的醫保中心社區衛生服務管理中心和部分社區衛生服務中心收集兩個區2017—2019年高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中的發病率、衛生支出、次均補償費用和個人現金支付費用等指標數據,為慢性病人頭費的測算提供數據支撐。

1.4 按人頭付費標準的測算方法

1.4.1 基本醫療部分的測算方法 關於門診統籌籌資總額及基準人頭費的計算,世界銀行在其報告中推薦了兩種方法:自下而上法(bottom-up costing)和自上而下法(top-down allocation)。自下而上法是通過估計個體衛生服務支出來計算門診統籌所需資金總量和基準人頭費。自上而下法則根據預先確定的比例從醫療保險籌資總額中提取壹部分作為門診統籌資金,然後再根據參保人員總數計算分配到每壹個參保個體的資金額度(即基準人頭費)[15]。

本研究基於C區的慢性病門診醫保基礎數據,采用自下而上的方法測算C區慢性病基本醫療人頭費的基準費率。(1)根據往年數據計算人均發生費用,然後計算3年人均發生費用:=(Xn-2+Xn-1+X)/3(式1)。式中用 代表近3年某慢性病人均發生費用水平,n代表年份,Xn、Xn-1、Xn-2表示近3年人均發生費用[16]。(2)計算基準人頭費:

1.4.2 基本公共衛生服務費用包含內容及其提取方法 慢性病按人頭付費的目的是使基層醫務人員從註重疾病治療向註重疾病管理轉變,以提昇居民的整體健康水平。在疾病治療模式下,慢性病患者在基層尋求的醫療服務主要是購藥服務;在以健康為導向的疾病管理模式下,基層醫療衛生機構當前提供的醫療服務遠不能滿足慢性病患者需求。基層醫療衛生機構不僅要為慢性病患者提供醫療服務,還要為慢性病患者提供健康教育、健康體檢、健康監測等健康管理服務。基於前期的實地研究,在國傢基本公共衛生項目中包含慢性病健康管理服務的內容,因此在進行慢性病按人頭付費費用標準測算時,將包括基本公共衛生服務項目中針對慢性病管理的部分費用,也包括目前北京市針對家庭醫生簽約服務中對於重點人群(慢性病患者)補償服務的費用。另外,為了早發現慢性病患者,並對其病情進行及時幹預,也應包含針對不同慢性病的定期實驗室檢查項目的費用。本研究根據不同慢性病的防治指南,確定不同慢性病患者需要的實驗室檢查費用。每項檢查的費用標準參考北京市醫保局官方網站給出的醫療服務價格標準。慢性病患者定期實驗室檢查應該包含在基本公共衛生中的慢性病健康管理項目中。

1.4.3 慢性病按人頭付費測算方法 綜上,慢性病人頭費標準應該是基本醫療的基準人頭費、基本公共衛生服務項目中慢性病管理相關經費、家庭醫生簽約服務費和慢性病患者定期實驗室檢查產生費用之和。公式如下:慢性病人頭費標準=基本醫療的基準人頭費+基本公共衛生服務項目中慢性病管理相關經費+家庭醫生簽約服務費+慢性病患者定期實驗室檢查費用(式6)。

2.1 C區基本醫療基準人頭費測算

2.1.1 C區慢性病管理基本情況 C區位於北京市主城區中南部,有常住人口345萬人。其中,男性人口占49.4%,女性人口占50.6%;≥60歲人口占總人口數的20.5%。2014年,C區18歲以上居民糖尿病患病率為14.9%,高血壓患病率為37.2%[18]。2019年C區社區衛生服務中心服務範圍內各個年齡組的慢性病患病人數見圖1,結果顯示4種慢性病患病人群中60~74歲的人群占比最大,其次是45~59歲和75~89歲人群。

2.1.2 自下而上法測算C區慢性病門診基準人頭費 根據公式(1)計算得C區近3年高血壓門診人均費用為3 253.94元,糖尿病門診人均費用為4 008.04元,冠心病門診人均費用為1 420.13元,腦卒中門診人均費用為1 397.76元(表1)。2017—2019年度高血壓、糖尿病、冠心病和腦卒中門診人均發生費用見表2。根據公式(2)計算得C區高血壓基準人頭費為2 559.18元,糖尿病基準人頭費為3 227.63元,冠心病基準人頭費為1 139.93元,腦卒中基準人頭費為1 147.66元。

2.2 H區基準人頭費測算

2.2.1 H區慢性病管理基本情況 H區屬於北京遠郊區(縣),位於北京市東北部。H區男性人口占53.3%,女性人口占46.7%;≥60歲人口占總人口數的19.5%。根據對2016年的調查,H區成年居民4種慢性病的患病率順位依次是高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中,患病率依次是49.19%(標化率為31.57%)、17.12%(標化率為12.32%)、9.10%(標化率為5.94%)、5.93%(標化率為3.58%)[19]。2015年6月,國務院新聞辦公室發布《中國居民營養與慢性病狀況報告(2015年)》指出,全國18歲及以上成人高血壓患病率為25.2%,糖尿病患病率為9.7%[20]。H區18歲及以上居民高血壓的患病率和糖尿病患病率均高於國傢水平,H區慢性病預防管理刻不容緩。

2.2.2 自上而下法測算H區慢性病門診基準人頭費 2020年H區某社區衛生服務中心高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中的總費用分別為8 849 444.15、9 618 573.61、587 316.93、471 317.42元。根據H區醫保中心給出的數據,2019年社區衛生服務中心門診費用增速為8%,2021年北京市社區衛生服務中心門診醫保報銷比例是90%。根據公式(3)計算得出2021年預測H區高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中醫保基金總額分別為8 601 659.71、9 349 253.55、570 872.06、458 120.53元。

壹般情況下慢性病患者會每個月到社區衛生服務中心就診開藥,但是2020年受疫情影響,北京市在疫情期間推出了慢性病長處方服務。2020年2月,國傢醫保局發出通知,對高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、慢性阻塞性肺疾病等病情穩定需長期服用同壹類藥物的患者,壹次可開具不超過12周的長期處方,估算出2020年平均就診次數為7次。根據公式(4),采用自上而下的方法測算出H區高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中基準人頭費分別為2 368.11、3 864.70、3 050.46、3 698.78元,見表3。

2.3 基本公共衛生經費

2.3.1 基本公共衛生服務項目經費 2014年以來我國基本公共衛生經費逐年增長,人均費用由2014年的35元/人增長到2021年的79元/人,提供服務的範圍也越來越全麵。目前我國基本公共衛生服務有14項內容,其中慢性病按人頭付費服務包應包括基本醫療和基本公共衛生服務項目中的健康檔案管理、健康教育、健康體檢、慢性病健康管理等內容。

2.3.2 家庭醫生簽約服務費用 在2019年北京市人力資源和社會保障局、北京市財政局和北京市衛生健康委員會聯合發布的《關於完善基層醫療衛生機構績效工資政策保證家庭醫生簽約服務工作的通知》中,將家庭醫生簽約服務的簽約居民分為重點人群和普通人群。兒童、孕產婦、65歲以上老年人、慢性病患者、重性精神病患者為重點人群。2019年重點人群簽約服務費為70元/人年。

2.3.3 不同慢性病種的定期實驗室檢查項目費用 根據《國傢基層高血壓防治管理指南2020版》[21],建議所有高血壓患者每年進行1~2次評估,必要的實驗室檢查包括血常規(15元)、尿常規(35元)、生化三項(12元)、動態心電圖(200元)。有條件者可選做動態血壓監測(150元)、超聲心動圖(300元)、頸動脈超聲(220元)、尿白蛋白/肌酐比(100元)、X線胸片(140元)、眼底檢查(6元)等。按每年進行兩次高血壓評估,計算出每年高血壓患者需要的實驗室檢查費用是2 176元。

2.4 C區和H區人頭費標準 根據公式(6)測算出H區高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中人頭費標準分別為4 693.11、6 597.70、5 644.46、6 437.78元/人;C區高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中人頭費標準分別為4 884.18、5 960.63、3 733.93、3 886.66元/人。

3.1 4種慢性病基準人頭費比較 本研究結果顯示,H區和C區糖尿病、高血壓的基準人頭費相差不大,但是H區冠心病和腦卒中的基準人頭費遠高於C區。可能是因為高血壓、糖尿病患者更傾向到社區衛生服務中心就診,冠心病、腦卒中患者更傾向去二、三級醫院就診。H區是北京的遠郊區,醫療資源相對較少,C區位於城區,醫療資源相對較豐富,二、三級醫院較多,所以C區冠心病、腦卒中患者更多選擇去二、三級醫院就診,社區衛生服務中心產生的費用較少,但是患病人數是固定的,所以C區測算的基準人頭費低於H區。有研究顯示,城區慢性病患者更傾向去“大醫院”就診,可能是由於城區慢性病患者的收入較高,同時在城區有壹半以上慢性病患者的醫保為城鎮職工基本醫療保險或公費醫療,所以城區慢性病患者對社區醫療的認可度低於近郊區慢性病患者,導致城區慢病患者社區首診意願要低於近郊區的慢性病患者[17]。

3.2 影響人頭費標準測算的因素 人頭費的測算方法會直接影響人頭費的測算基準。本研究采用自下而上和自上而下兩種方法測算了不同地區的人頭費,這兩種方法各有利弊。自下而上法通過估計個體衛生服務支出來計算門診統籌所需資金總量和基準人頭費。這種方法更加符合實際衛生支出情況,但是實際上,個人衛生服務支出可能比慢性病患者實際需要的衛生支出少,原因可能是患者維護健康的意識弱、地區內醫療資源少、地區內經濟欠發達等。自上而下法則要先確定資金總量,根據參保人員總數計算基準人頭費。實行總額預付制是采用自上而下法測算人頭費標準的前提,基金總量的測算是否合理會影響慢性病按人頭付費標準的測算。測算H區的基準人頭費采用自上而下法,這是因為H區開展了基本醫療保險付費總額控制,比較容易確定資金總量。

4.1 為不同慢性病患者提供個性化的基本醫療和公共衛生服務包 不同的慢性病人群需要的衛生服務不同,因此需要根據慢性病的病種和嚴重程度設計個性化的服務項目。比如腦卒中,由於每位患者的預後不壹樣,並發癥不壹樣,需要定期接受的實驗室檢查和治療項目也不同,費用差別比較大。因此,應該根據慢性病的病種和嚴重程度設計個性化的按人頭付費服務包,從個體水平上調整不同慢性病的按人頭支付費用標準。

4.2 進壹步提昇社區衛生服務機構的慢性病管理與服務能力,以提高簽約率 目前,大部分社區衛生服務機構服務能力不強、服務水平不高,不能滿足患者的需求[26],導致患者對其信任度不高,即便生了“小病”患者也要到“大醫院”去看。基層首診制是實施按人頭付費的基礎,需要將家庭醫生簽約服務和按人頭付費融合。社區家庭醫生在依託基層、深入社區的情況下,可發揮其貼近居民的距離優勢和了解居民病情的優勢,通過提供主動、連續的診療服務和健康管理服務,增強居民對基層的信任。在居民與基層醫療衛生機構建立契約服務關係基礎上,探索符合居民需求的個性化簽約服務包,滿足居民的健康需求,增強居民對基層醫療衛生機構的依從性。

4.3 建立有效的全科醫生激勵和考核機制,合理分配按人頭付費的結余 2019年,北京市衛生健康委員會《關於完善基層醫療衛生機構績效工資政策保障家庭醫生簽約服務工作的通知》提出,建立基層績效工資增長機制,建立家庭醫生簽約服務獎勵機制、完善分級績效考核來提高社區衛生服務的能力和水平。在按人頭付費“按年預付,年終考核,結余獎勵,超支分擔”的模式下,可以促進基層醫療衛生機構加強對慢性病患者的管理,延緩慢性病患者疾病的發生和發展,最終達到節約醫保基金的目的,提高患者的健康水平。當基層醫療衛生機構提昇了參保人員的健康水平,會使服務量減少,按人頭付費基金就會有所結余。因此,需健全與門診按人頭付費相匹配的考核辦法,建立有效的基金結余分配機制,從而將家庭醫生服務和按人頭付費的簽約管理進行整合,協同推進支付方式改革與家庭醫生簽約服務的高質量發展。

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